26/05/2010
FARMACOVIGILANCIA
Información destinada a los profesionales de la salud
La notificación de errores de medicación en la seguridad de los medicamentos.
Los errores de medicación y sus consecuencias negativas1, constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública, no sólo por las importantes repercusiones desde el punto de vista humano, asistencial y económico, sino también porque generan la desconfianza de los pacientes en el sistema e impactan negativamente tanto en las instituciones como en los profesionales de la salud.
Los sistemas de garantía y aseguramiento de la calidad de las prestaciones de la atención en salud, son una herramienta clave en la búsqueda de la seguridad centrada en el paciente.
En el ámbito de la farmacia se puede trabajar sobre las buenas prácticas de dispensación y el establecimiento de múltiples controles que permitan detectar y prevenir los errores antes de que alcancen a afectar la salud de los pacientes. Para ello, es necesario implementar procedimientos de trabajo que permitan interceptar tales errores para poder así evitarlos.
Buenas prácticas de dispensación
Recepción de la receta: leer y constatar que la misma cumpla con todos los requisitos.
Interpretación de la receta: verificar el nombre del medicamento, concentración, dosis e intervalo de dosificación. Para ello, la receta debe ser legible. Si se evidencia un error en la prescripción o falta alguno de los requisitos, ésta no debe ser despachada sin antes solicitar al prescriptor la aclaración pertinente. No se debe, bajo ningún concepto, entregar el medicamento si la receta deja lugar a dudas con respecto a algunos de los datos de la misma. Una forma de confirmar que el dispensador ha percibido correctamente la solicitud, es la de repetir el nombre del medicamento al usuario o al médico que hizo la receta.
Preparación de la receta de acuerdo a la solicitud: esta etapa comprende la ubicación y preparación o acondicionamiento del medicamento. Es fundamental disponer de un adecuado sistema de localización e identificación de los medicamentos.
Revisión final: esta función la debe realizar “siempre” el farmacéutico, quien antes de entregar el medicamento, verificará que el medicamento entregado corresponde exactamente al medicamento prescripto.
Entrega del medicamento y educación al paciente en el uso adecuado del medicamento: considerando que el servicio de farmacia, es el último lugar con el cual el paciente ambulatorio tendrá contacto antes de iniciar el tratamiento farmacológico, el farmacéutico debe:
– verificar que el usuario conozca el objetivo del tratamiento y la forma correcta de administración del mismo.
– proporcionar información sobre la forma de administración de los medicamentos, haciendo énfasis en aquellas formas farmacéuticas que son de administración más compleja, por ejemplo: gotas óticas, colirios, óvulos, supositorios, comprimidos sublinguales y otros.
– asegurarse que el paciente haya comprendido las recomendaciones especiales para su utilización.
– orientar y aconsejar al usuario sobre los riesgos de la automedicación y de la recomendación de medicamentos a otras personas.
Algunas recomendaciones para detectar y prevenir errores de medicación
– Cuando la letra del prescriptor es poco clara, lo recomendable es que la receta sea interpretada por dos personas distintas.
– La medida más efectiva para interceptar los errores de dispensación es implementar la sistemática de “doble lectura”. Antes de entregar el medicamento al paciente, se verificará contra la receta si el medicamento acondicionado corresponde exactamente al medicamento prescripto, su concentración y cantidad, verificando siempre la fecha de vencimiento.
– Efectuar un adecuado sistema de localización e identificación de los medicamentos.
– En el caso de aquellos medicamentos que deben ser fraccionados a partir de envases hospitalarios como comprimidos y cápsulas, la tarea de re-envasado debe ser llevada a cabo en forma prolija: rotular el recipiente y los paquetes individuales y agregar un prospecto. La elaboración de la etiqueta debe realizarse en forma clara y legible, señalando los datos del paciente, nombre del medicamento, concentración, dosis, intervalo de administración y duración del tratamiento solicitado.
– Es muy importante realizar dispensación activa, interrogando al paciente a fin de optimizar el uso del medicamento.
Teniendo en cuenta que no es posible prevenir “todos” los errores, el hecho de hacerlos visibles cuando ocurran, es una forma de actuar antes de que se afecte a más pacientes. En ello radica la importancia de la notificación de errores.
Notificación de errores
La difusión de estos reportes está orientada a contribuir a la seguridad de los pacientes, con el objetivo primordial de reducir la ocurrencia de los errores de medicación.
1- Error de Medicación
Caso 1:
Similitud fonética / Similitud ortográfica
-Medicamento 1*
Principio activo: Loratadina
Nombre comercial: Prescripción por nombre o ley genérico
Forma farmacéutica: 10 mg x 10 comprimidos
-Medicamento 2*
Principio activo: Loperamida
Nombre comercial: Prescripción por nombre o ley genérico
Forma farmacéutica: 2 mg x 10 comprimidos
* Medicamento 1 corresponde al que se entregó realmente al paciente.
** Medicamento 2 corresponde al que debería haberse administrado.
Caso 2:
Similitud de envasado
-Medicamento 1*
Principio activo: Hioscina butil + dipirona
Nombre comercial: Buscapina compuesta
Forma farmacéutica: Inyectable x 3 ampollas
-Medicamento 2*
Principio activo: Hioscina butil
Nombre comercial: Buscapina
Forma farmacéutica: Inyectable x 3 ampollas
* Medicamento 1 corresponde al que se dispensó al paciente.
** Medicamento 2 corresponde al que solicitaba el paciente.
2- Error potencial de Medicación
Caso 1:
Similitud de envasado (envases hospitalarios)
-Medicamento 1*
Principio activo: Fenitoína
Nombre comercial: Fenitoina Lemax
Forma farmacéutica: 100 mg amp. X 2 mL
-Medicamento 2*
Principio activo: Metoclopramida
Nombre comercial: Metoclopramida Lemax
Forma farmacéutica: 10 mg amp. X 2 mL
* Medicamento 1 corresponde al que se hubiera dispensado, si no se hubiera realizado doble lectura en la dispensa.
** Medicamento 2 corresponde al que solicitaba el paciente.
Comentarios: La doble lectura del envase evitó que ocurriera el error.
Los errores de medicación son eventos prevenibles. Muchos de ellos no causan daño en los pacientes pero pueden incidir en los indicadores de baja calidad de la asistencia sanitaria y por ende de la seguridad de los pacientes. Su prevención es responsabilidad de todos los profesionales de la salud.
Bibliografía
– (1) Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Disponible en:http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/recursos/documentos/43_Estudio_ENEAS.pdf
– (2) Norma de Buenas Prácticas de Dispensación, disponible en http://www.sns.gov.bo/snis/enlaces_salud/reg-far/30.htm
– Moncada JC, Torres S, Vallejos A. La seguridad de los medicamentos desde los errores de medicación. Departamento de Farmacoepidemiología. Audifarma SA . Boletín de Farmacovigilancia Nº 19.Febrero 2008.
– Reporte de errores. Ministerio de Salud de Neuquén.
1-Las consecuencias clínicas de los errores de medicación en el ámbito hospitalario, en general, son más importantes que en el medio ambulatorio, debido a la complejidad y a la agresividad de los procedimientos terapéuticos. Este hecho ha sido constatado en el estudio ENEAS (1), cuyos hallazgos indican que un 37,4% de los acontecimientos adversos detectados en pacientes hospitalizados son causados por medicamentos.